平安人生中高端医疗险 - - 计划A - 中国平安财产保险股份有限公司

平安人生中高端医疗险计划A

披露名 : 平安人生中高端医疗险

 外购药不限清单
 恶性肿瘤先进疗法
 大湾区专属门诊

方案选择: 计划A 计划B

保费: ￥原价￥查看银行限额

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保障权益

产品解读

投保须知

等待期	30天
重要提示	费率表客户告知书保单样本
承保机构	本产品由中国平安财产保险股份有限公司承保,目前保险公司在北京、天津、河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西壮族自治区、海南、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、宁夏、青海、新疆维吾尔自治区设有分支机构。本产品的销售区域为全国(不含港澳台）。
线上服务	本产品已实现在线投保、承保的线上服务。
如实告知	订立保险合同，保险公司就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当履行如实告知义务。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除本保险合同。前款规定的合同解除权，自保险公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险公司不得解除合同；发生保险事故的，保险公司应当承担给付保险金责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。保险公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险公司不得解除合同；发生保险事故的，保险公司应当承担给付保险金责任。
退保损失	在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险公司已根据本保险合同约定给付保险金的除外。投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：（一）保险合同解除申请书；（二）保险单；（三）投保人身份证明。投保人要求解除本保险合同，自保险公司接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险公司收到上述证明文件和资料之日起三十日内退还保险单的现金价值,其计算方法如下：保险单现金价值=净保费×[1－（保险期间已经过天数/保险期间天数）]，经过天数不足一天的按一天计算。
支付和凭证	本产品提供电子保单。根据《中华人民共和国民法典》第四百六十九条规定，数据电文是合同书面表现形式之一。保险公司提供电子保单作为双方保险合同关系成立的合法有效凭证并具有完整证明效力。如已预留邮箱地址，投保完成后，电子保单会直接发送至您邮箱，如未收到电子保单可以通过联系销售平台在线客服协助提供。本产品提供电子发票，电子发票效力等同于纸质发票。报销时，可将电子发票打印后直接报销。如投保人为企业，可提供专票。本产品的支付方式为一次支付全部保险费或分期支付保险费。如您选择一次支付全部保险费，则保险公司将在投保时按您选择的支付方式收取保险费；如您选择分期支付保险费，首期保险费将在投保时候按您选择的支付方式收取，除首期保险费外的其他保险费，保险公司将从约定账户按照合同约定的方式和金额划转。
续保提示	本产品为一年期产品，不保证续保。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品。在保险公司未停售本产品情况下，您可以于上一年度保单到期前30天起、最晚于保单到期后30天内完成重新投保，在符合健康告知且保险人审核通过后，交纳保险费，获得新的保险合同。重新投保保单保险起期距离上年度保单保险止期不超过30天的，可以免除疾病等待期。（提前申请重新投保的，如果在新的保单生效前出险，导致不符合重新投保健康告知的，新的保单需做全额退保处理。）

其余须知：

1. 阅读材料：《投保须知》、《责任免除》、《平安人生中高端医疗服务手册》、《平安大湾区门诊医疗服务手册》、《特药服务清单》、《理赔流程》、《售后服务》、《临床急需进口药品指定医院名单》、《大湾区指定医疗机构》、《民营医疗机构名单》
2. 承保年龄：出生满30天至70周岁(含30天、70周岁)（非活动期间不允许小于7周岁以下的儿童单独投保），投保本产品后并在保险期间届满前重新投保的可至100周岁；本产品不承保投保前12个月内在中华人民共和国境内（不包含香港，澳门和台湾）居住未满三分之二的自然人。
3. 免赔额：本产品投保可选0免赔、1万元免赔、3万元免赔。本保险合同项下“必选责任”和“门急诊医疗保险金（可选责任）”共享免赔额，投保大湾区门诊医疗费用保险金（可选责任）无免赔额
4. 本产品各项责任的保险金额以保单载明的为准，保险公司对被保险人在同一保险期间内的累计赔偿金额以年度累计保额为限。
5. 本产品为医疗费用补偿性保险产品，每一被保险人在一个保单年度内仅限购买一份，超过部分无法重复获得赔偿。
6. 等待期：被保险人首次投保或非连续投保时，等待期为30天；连续投保及因意外事故导致的赔偿责任无等待期。
7. 本产品保障医院范围：
经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或二级以上公立医院的普通部及其他保险公司指定或认可并在保险合同中载明的医疗机构，不包括如下机构或医疗服务：（1）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；（2）休养、戒酒、戒毒中心。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质。若被保险人罹患保险产品条款保障范围内的重大疾病，接受所患重大疾病的合理且必须的治疗时，医院范围可扩展经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或二级以上公立医院的特需部、国际部。
大湾区指定医疗机构：仅限中华人民共和国境内大湾区地区（广东省广州市、深圳市、珠海市、佛山市、惠州市、东莞市、中山市、江门市、肇庆市），不含港澳指定医疗机构。互联网医院：睿达（广州）专科门诊部互联网医院。被保险人可以登陆“英为你”微信小程序，查看大湾区门诊责任具体医疗机构清单。
8. 赔付比例：
（1）住院及日间治疗保险金、视同住院的门急诊医疗保险金、未成年人先天性疾病医疗保险金、门急诊医疗费用保险金，以下情况分别约定赔付比例：1）若被保险人以参加基本医疗保险身份投保，并以基本医疗保险身份就诊并结算，赔付比例：100%；2）若被保险人以参加基本医疗保险身份投保，但未以基本医疗保险身份就诊并结算，赔付比例：60%；3）若被保险人未以参加基本医疗保险身份投保，赔付比例：100%。若因就诊医疗机构自身原因导致被保险人无法使用社会医疗保险或公费医疗身份就诊或结算的，赔付比例为100%
（2）恶性肿瘤——重度临床急需进口药品费用保险金、医疗运送和异地就医保险金的赔付比例：100%。
（3）大湾区门诊医疗费用保险金：10万保额方案：10次以内（含10次），责任内100%赔付；50万保额方案：不限次，责任内100%赔付。
9. 本保单住院及日间治疗保险金的计划A床位费限标准单人病房，若罹患重大疾病扩展计划B医院范围，床位费以2500元/天为限，陪床费限800元/晚；护工津贴为300/天，以每年最长15天为限。
10. 本保单恶性肿瘤基因检测、恶性肿瘤类器官药敏检测总费用以3万元为限，各限一次。
11. 本保单日间手术、门诊手术或住院前后门急诊医疗费以门诊手术前后三十天（含门诊手术当日）内，或住院前后三十天（含入院和出院当日）内为限。
12. 本保单未成年人先天性疾病医疗保险金的保障额度以1万元为限；本保单医疗运送和异地就医保险金的计划A保障额度以1万元为限。
13. 本保单门急诊医疗保险金的保障额度以2.5万元为限，前6次100%赔付，之后60%赔付；挂号费、医师诊疗费、处方药品费、检查化验费（不含大型项目检查费）合计以日限额600元为限；理疗和中医治疗费保障额度以3000元为限。
14. 英仕健康（Inshealth）服务说明：等待期后，被保险人满足服务的启动条件，可致电服务热线400-606-5033，享受由英仕健康（Inshealth）提供的住院/门诊就医绿通、MDT多学科会诊/海外专家二诊、全程陪同免现金住院服务、恶性肿瘤基因检测、特定药品院外药房直付、临床急需进口院外特药服务、术后居家康护服务、临床前沿治疗直通车、肿瘤患者家族早癌筛查、专属病案管家、互联网超低购药折扣、肿瘤类器官（PDO）药敏试验服务、肿瘤营养管理等服务。
15. 本保单不承保高风险职业人员，高风险职业种类详见《高危职业表》。若被保险人目前专职或兼职从事属于《高危职业表》中所列的职业发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。
16. 本保单适用条款为平安产险中高端医疗费用保险（互联网版）条款、平安产险广东省门诊医疗保险（大湾区版）（互联网版）条款。
17. 理赔申请：进入微信小程序“英为你”，绑定保单后点击“申请事后理赔”，提交理赔申请；详见《理赔流程》

保险条款

主条款
平安产险中高端医疗费用保险（互联网版）条款	C00001732512024030742941/(平安财险)(备-医疗保险)【2024】(主) 025号
平安产险广东省门诊医疗保险（大湾区版）（互联网版）条款	C00001732512024060400663/平保产发〔2024〕386 号

您可通过如下方式报案:
①微信报案:您可通过微信公众号“慧择保险网”-“小马理赔”在线报案
②电话报案:拨打电话4006-366-366

1、报案成功后，我们会给您发送索赔指引邮件,告知您理赔流程、资料要求及资料递交方式。
2、同时，我们还会给您发送报案短信，点击短信中的链接，可在线查看索赔指引、理赔联系方式、理赔进度等。
3、如您不确定资料是否齐全，可通过短信链接在线上传或拍照发至您的理赔经纪人邮箱，我们将会协助您进行预审，并指引您办理后续索赔。

事故责任明确、理赔资料齐全的案件,审核周期为:小马闪赔（如支持）一般为1个工作日,普通类一般为5-7个工作日,重大类一般为20-22个工作日。

理赔款一般在结案后的1-2个工作日可以到账。为保障到账时效,建议在提交理赔资料时以工、农、中、建、交或邮储等银行卡作为收款账户，并在申请书上写明具体开户行。

理赔须知

1、发生保险事故,请联系慧择报案，可拨打慧择网全国服务电话4006-366-366，或通过“慧择保险网”微信公众号在线报案。

2、报案时，请您提供保单号(或有效证件号码)、出险人姓名、出险时间、出险地点、出险原因、治疗就医情况等基本信息。

3、您向慧择报案后,我们将会给您发送索赔指引邮件、报案短信，告知您理赔流程、索赔资料、资料递交方式、后续理赔进度查询方式等。

4、发生保险事故如需前往医院就诊，请到合同约定的医院(境内一般是二级或二级以上公立医院)进行就诊治疗，并请提醒主治医生使用医保范围内可报销的药品、诊疗项目及服务设施。

5、就诊同时，请妥善保存病历(包含首诊病历)、发票、费用清单、处方、诊断证明、检查化验报告、住院病历等就医材料,以便后续向保险公司办理索赔。

6、在整个理赔过程中，慧择会为您提供全程理赔协助服务:包括理赔风险评估、理赔资料准备指导、理赔办理流程指引、全程跟进理赔进展、理赔结果合理性评估等。

Q平安人生中高端医疗险较一般医疗保险产品的特色是什么？: A本产品提供保障范围广泛，覆盖住院、门急诊（可选）、医生开具处方/外购单的院外药，还可触达海南博鳌、粤港澳大湾区、天津自贸区的临床急需进口药品等就医场景，且有0免赔额可选择，不用担心“起付线”的门槛。
解锁更优质的医疗资源和就医环境：如投保计划A，被保险人确诊重大疾病后可在二级及以上公立医院特需部、国际部、VIP部以及指定医保定点民营医院（详见《指定民营医院白名单》）接受重疾相关治疗；如投保计划B，则不限病种开放二级及以上公立医院特需部、国际部、VIP部以及指定医保定点民营医院。
更有特色的大湾区门诊医疗责任，为大湾区客户提供参照香港全科诊室标准打造的港式品质医疗服务。
Q平安人生中高端医疗险的必选责任和可选责任共享保额或免赔额吗？: A必选责任（“住院及日间治疗费用保险金”、“视同住院的特殊门诊医疗费用保险金”、“未成年人先天性疾病医疗保险金”、“医疗运送和异地就医保险金”、“恶性肿瘤（重度）特许医疗保险金”）和可选责任（“门急诊医疗保险金”）的保额独立，免赔额共享。
Q平安人生中高端医疗险保障范围包含门诊手术或日间住院吗？: A本产品保障完全出于接受医学必需的治疗目的，被保险人以占用医疗机构病床但不过夜的日间住院，也保障以治疗疾病或挽救生命为目的，被保险人全身麻醉或半身麻醉（不包括局部麻醉）在门诊手术室进行切除、缝合等治疗的门诊手术。具体详见保险条款。
Q平安人生中高端医疗险保险责任中的“手术机器人使用费”包含哪些手术机器人，具体涵盖哪些费用？: A包括手术导航定位机器人（如神经外科脊柱外科ROSA机器人，Mako骨科机器人等）、手术操作机器人（如达芬奇手术机器人等），含手术机器人专用医用耗材费。
Q平安人生中高端医疗险保险责任中的“未成年先天性疾病医疗保险金”保障哪些费用，先天性疾病具体指哪些疾病？: A在保险期间内，未满18周岁的被保险人在等待期届满后在保险人指定或认可的医疗机构首次确诊先天性疾病，必须接受住院治疗或门诊手术治疗的，对于被保险人治疗期间实际发生的、需个人支付的、医学必需且符合通常惯例水平的医疗费用，保险人按照保险合同的约定，扣除保险单载明的免赔额后按保险单载明的赔付比例承担给付未成年人先天性疾病医疗保险金的保险责任。
先天性疾病是指由于基因因素、先天性新陈代谢异常或者其他因素导致的、出生时即存在的遗传性疾病和症状、出生缺陷、身体残疾、智障等发育不完全正常的疾病和症状，这些疾病和症状可能在出生时显现或者在出生后逐步显现。具体范围以世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）第十七章《先天性畸形、变形和染色体异常（Q00-Q99）》的疾病范畴为准。
Q购买平安人生中高端医疗险需要体检吗？: A不需要，但是在承保前需要进行健康告知，若被保险人符合健康告知要求，则可以投保本产品。
Q平安人生中高端医疗险的等待期有多久？: A被保险人首次投保或非连续投保时，等待期为30天；连续投保及因意外事故导致的赔偿责任无等待期。
大湾区门诊医疗保险金责任无等待期。
Q如何确认就诊医院是否属于保障范围？: A平安人生中高端医疗险住院及门急诊责任保障的医院包括：
如投保计划A：
经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或二级以上公立医院的普通部及其他保险人指定或认可并在保险合同中载明的医疗机构，不包括如下机构或医疗服务：
（1）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；
（2）休养、戒酒、戒毒中心。
该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质。
若被保险人罹患保险产品条款保障范围内的重大疾病，接受所患重大疾病的合理且必须的治疗时，医院范围可扩展计划B医院。
如投保计划B：
经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或二级以上公立医院的普通部、特需部、国际部及其他保险人指定或认可并在保险合同中载明的医疗机构，不包括如下机构或医疗服务：
（1）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；
（2）休养、戒酒、戒毒中心。
该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质。
大湾区门诊责任保障的医疗机构包括：
中华人民共和国境内大湾区地区（广东省广州市、深圳市、珠海市、佛山市、惠州市、东莞市、中山市、江门市、肇庆市），不含港澳指定医疗机构。
互联网医院：睿达（广州）专科门诊部互联网医院。
被保险人可以登陆“英为你”微信小程序，查看大湾区门诊责任具体医疗机构清单。
Q“门诊绿通服务”“住院绿通服务”“全程陪同免现金住院服务”健康管理服务项目，是否适用于在公立医院特需部、国际部、VIP部的就诊情况？: A门诊和住院绿通服务不限特需部、国际部、VIP部；全程陪同免现金住院服务能否覆盖公立医院特需部、国际部、VIP部视被保险人投保计划的保险责任而定。
Q健康管理服务的覆盖网络不涵盖被保险人所在的地方，还可以申请服务吗？健康管理服务的覆盖网络不涵盖被保险人所在的地方，还可以申请服务吗？: A健康管理服务覆盖的网络列表是持续更新、不断变化的，对于超出了《健康管理服务手册》载明的地区、医院网络的服务需求，我们也会尽可能协调安排，同时被保险人需根据自身病情评估就医紧急程度。如果未能协调成功，则不会计入服务的使用次数之内。
Q平安人生中高端医疗险提供哪些健康管理服务？如何申请？: A投保平安人生中高端医疗险后，保单有效期内被保险人享有门诊绿通服务、住院绿通服务、MDT多学科会诊/海外专家二诊、全程陪同免现金住院服务、恶性肿瘤基因检测等15项健康管理服务，具体服务内容详见《健康管理服务手册》。
上述健康管理服务由英仕健康（Inshealth）提供，如需申请健康管理服务可登陆微信小程序“英为你”在线提交申请，或致电服务热线400-606-5033。
Q如何申请理赔？: A
【理赔流程】
一、免现金住院
如需接受住院治疗，可提前5个工作日申请全程陪同免现金住院服务，服务商安排专人协助办理入院手续并垫付住院押金，出院时专人协助办理出院手续、结算医疗费用并收取理赔资料，无须另行索赔。
二、事后理赔流程
1.报案
(1)在线自主报案：进入微信小程序“英为你”，绑定保单后点击“申请事后理赔”，提交理赔申请；
(2)拨打客服热线：95511 申请理赔。
2.提交材料
根据指引准备好理赔资料，在线提交理赔资料。
3.审核资料
保险公司收到资料后将及时进行审核、调查、反馈结果。并根据情况，寄送纸质原件资料进行复审。
4 完成理赔
可登陆微信小程序“英为你”，点击“事后理赔申请记录”，查询理赔进度。

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