汕尾善美保如何申请理赔？

1.理赔前有什么要注意？

治疗完毕需要报销时，确认一下有没有达到起付线（也就是免赔额）。

①住院和门特基本医疗费用补偿：经基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担的医疗费用年度累计＞1.8万元。

②住院药品费用和检验检查费用补偿（限增强版）：个人负担费用年度累计＞1.8万元。

③门诊合规药品费用补偿：使用国家谈判药品、符合指定范围的创新药品发生的合规药品费用中，个人负担费用年度累计＞1.8万元；用其他药品发生的合规药品费用中，个人负担费用年度累计＞5万元。

这几项免赔额都是相互独立的，不能累计。

2.善美保哪些不能报销？

（一）不予报销情形

1）被保险人在保险期间停止参加汕尾市社会医疗保险或本市其他医疗保障的，在停止享受社会医疗保险待遇或本市其他医疗保障待遇期间发生的医疗费用，不纳入“善美保”报销范围。

2）被保险人不按本市社会医疗保险有关规定就医发生的医疗费用(含未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生住院、门诊特定病种的医疗费用等)，“善美保”不予支付。

3）当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，“善美保”不予支付。

4）非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，“善美保”不予支付。

5）各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如: 男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费,违反计划生育的一切医疗费用)，各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，“善美保”不予支付。

6）被保险人应当由第三人负担的费用，属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外(含港、澳、台)就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用，“善美保”不予支付。

（二）不予报销的中药饮片和药材负面清单

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》中规定医疗保险基金不予支付费用的中药饮品和药材。

（三）不予报销的诊查服务费用负面清单

医疗咨询费(包括心理咨询、健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用。

3.理赔需要准备什么材料？

（一）保险金给付申请书；

（二）保险单或其他保险凭证正本；

（三）被保险人或受益人的身份证明；

（四）医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票或社会医疗保险机构出具的报销凭证或医疗费用分割单；

（五）保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查，影像学检查及其他医疗检查报告的医疗诊断证明、手术记录、检查报告单，门、急诊及住院病历、出院小结等；

（六）与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（七）若被保险人或受益人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件和受托人的身份证明等相关证明文件。

4.如何申请理赔？

进入“善美保”公众号→点击【理赔】→【理赔申请】，填写相关信息，再点击提交即可。

5.线下服务网点有哪些？

6.对于被保险人发生的符合理赔条件的医疗费用，如何理赔结算？

（一） 已进行医保结算的医疗费用

被保险人就医出院时已进行医保联网结算的，对于剩余的符合理赔范围的医疗费用，由承办保险公司按承保约定条件赔付。

（二） 未进行医保结算的医疗费用

在符合汕尾市社会医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到汕尾市各医保服务中心窗口提交医保零星报销后，对于剩余的符合理赔范围的医疗费用，提供“善美保”理赔所需提料至“善美保”服务网点，由承办保险公司按承保约定条件赔付。

（三） 指定药店购买创新药品费用报销

指定药店购买创新药品费用，需被保险人通过指定的线上方式提交理赔申请资料，由承保公司后台处理人员根据提供的理赔影像资料进行审核处理。