体检异常，有既往症，如何过健康告知？最全攻略！

前段时间，看到一个拒赔案例：

一位姓王的女士，确诊了慢性淋巴细胞白血病。

好在2年前，给自己投保了一份医疗险，想着能出险报销。

却遭到了保险公司拒赔，问题出在了王女士的病历上。

王女士在2019年的一份病历中，曾向医生口述，3年前有出现咽疼，扁桃体疼痛肿胀，双扁桃体有脓点，且反复发作，每年3-4次。

因为咽炎，且反复，保险公司认为王女士早在3年前就有疾病征兆。

以此判定所患的慢性淋巴细胞白血病，为既往症。

王女士的例子，不是个案，很多朋友买保险担心既往症，因为它是“拒赔大户”。

但是：

● 买保险前得的病，都是既往症吗？

● 已经治愈了的疾病，算既往症吗？

● 医生说不用治疗的病，要健康告知吗？

● 健康告知里没问到的病，也会被拒赔吗？

今天就把这事给聊明白。

哪些情况，算是既往症？

既往症纠纷，一般出在医疗险的理赔过程中。

每个产品对于既往症，定义不一定相同。具体细节，多数写在免责条款里面。

大部分情况，都是这4条，给大家翻译一下：

1、生效前已明确诊断，长期治疗未间断。

→ 投保前就有的疾病，而且一直在治。

比如投保前，就确诊了高血压，后面也一直有吃药控制。如果之后因为高血压住院了，这部分费用不报销。

2、生效前已明确诊断，治疗后未痊愈，间断用药。

→ 投保前有疾病，没完全治好，还需要时不时治疗一下。

比如一些慢性病，比如甲状腺功能减退、抑郁症等等，需要长期或间断服药。

3、医生已有明确诊断，但未接受任何治疗。

→ 有的疾病，虽然医生有诊断，比如干眼症、乳腺增生等，医生没有建议进行进一步治疗。

但如果后续，病情变严重了，需要住院或手术治疗，这个费用也是不报销的。

4、生效前未诊断和治疗，但症状和体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

→ 虽然医生没有明确的诊断，但是有持续的症状，而且这症状以常识能知道，自己不对劲。

说实话，这条定义得比较模糊，“普通人医学常识”范围难以界定，所以也经常会出一些理赔纠纷。

不过今年（2022年）1月的时候，银保监会已明确通报要求既往症定义不合理的产品进行整改。

既往症的定义更清晰，能减少不少理赔纠纷。

做个小总结：

判断自己的情况，是不是属于既往症。就看是不是符合前面说的4条。（一般是4条，具体的要以产品条款为准）

如果想直接找专业人士帮忙把控，点这里预约慧择保险咨询顾问1v1咨询。

接着咱们来聊大家关心的问题↓

有既往症如何过健康告知？

决定我们能不能买保险的，是健康告知。

国内的健康告知采用的是“询问告知”：问啥答啥，不问不答。

健康告知一定要好好做，如实告知很重要，关系到后续能不能顺利理赔。

一般投保人完成健告后，会出现两个选项：

如果投已涉及部门既往疾病，我们点击上图中的“有部分问题”。

一部分产品可能会直接告诉你不能买了，那我们再换一款产品就好；

但大部分产品还会给“核保”的机会。

所谓核保，也就是保险公司进一步核查我们的异常，看到底影不影响买保险。

核保一般有 2 种方式：智能核保和人工核保，它们的区别如下：

这里优先建议大家尝试智能核保，更高效、灵活；情况复杂的，才考虑人工核保。

那核保到底该怎么做？先说智核，简单来说就是：

找到我们要核保的疾病，如实回答系统给的问题，提交之后就能看到核保结论。

提醒一下大家，回答核保问题时要看清楚具体问法：

比如有没有时间限制？是“或”还是“且”？是全部符合还是符合其中之一等等。

另外，在实际核保时，如果无法通过，也建议大家多产品尝试。

因为不同的产品核保尺度不一样，说不定其他产品可以正常投保。

核保的过程中，建议能有专业的顾问指引，减少核保踩坑。

既往症出险能赔吗？

有朋友还会担心，我认真做好了健康告知，通过了核保，还会不会因为过去的疾病拒赔？

这得分情况来看：

1、健康告知里问到的疾病

也不是一有问到的疾病，就会被拒保。

可以先看看智能核保或人工核保的结论，一般就3种结果：

● 标体承保

● 除外承保

● 拒保

🍀标体承保

保险公司知道投保人过往有相关疾病的情况下，选择了不做限制的承保。

代表着，保险公司放弃了因为这个疾病而使用“既往症免责”的权利。

如果之后，再因为这个疾病出险了，可以报销。

🍀除外承保

比如这个图里的结论，就是对乳腺疾病及并发症进行了除外。

那么之后，乳腺疾病及并发症相关的医疗费用，就不能报销了。

🍀拒保

保险公司拒绝承保，报销的事就别想了。

2、健康告知里没问到的疾病

直接回答2个大家比较关心的问题：

①买医疗险之前，有一些症状，比如胃痛（未确诊疾病），但健康告知没有问到。等待期之后，确诊了胃癌。医疗险报销吗？

不一定。

具体需要仔细分析产品的既往症定义，如果定义里面没有提及“持续的症状和体征延续”不赔。那还是应该赔付的。

定义不同，理赔结果也会有不同。

②买医疗险之前，确诊了A疾病，但健康告知没有问到。等待期之后，确诊了与A疾病强相关的疾病。医疗险报销吗？

不报销。

因为这种情况是投保前疾病，属于保单的责任免除。

但如果是确诊了不相关的疾病，会报销。

之所以设置了既往症，是因为商业保险，保的是未知的风险，需要风险具有不确定性。

既往症是已知风险，一般都要排除在保障范围内。

如果有既往症，担心之后病情加重；可以在买保险的时候，选择一些健告宽松的产品。

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✅而且针对一般既往症还可以赔付（明确恶性肿瘤的结节可赔、新增高血压伴并发症）；

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