医保支付巨变！百万医疗险要“废”了？

DRG医保改革，在部分省市医院实行有一段时间了，褒贬不一。

（来源：微博评论截图）

去年我们也写过这个话题：《医保巨变！直接影响看病就医！》

当然，除了影响看病，有朋友还担心：

DRG会不会影响到我们之后的保险报销，尤其是百万医疗险这一块？

这种担忧不无道理，因为百万医疗险的报销直接和医保支付挂钩。

为了让大家盘点清楚自己医疗保障的“漏洞”，今天给大家好好掰一掰。

“拒收病人”，或者“住院病人被提前请出”的情况。

（来源：微博评论）

网上也有网友反馈，自己的母亲已经住院一年多了，至今还在每隔半个月转一次院。

“住院15天必须出院，否则报销不了。”

我们从光大证券公布的浙江某肿瘤专科医院DRG研报中，也可以看出一些端倪。

这份研报总结了2020~2022期间 37 万个 DRG 付费病例，显示：

为了省钱，效果更好的药不敢用，有更先进、不让病人遭罪的治疗方式被舍弃。

大家调侃，以后医生“拿着计算器，不敢开检查”。

患者不仅要看病，同时还要不停地做选择题。

（来源：微博评论截图）

各科室开始“挑病人看病”。

（来源：微博评论截图）

这也不是空穴来风，同样在光大证券的研报里看到：

肿瘤医院难度高、风险大的手术占比均有下降。

图片来源：光大证券《DRG/DIP 重塑国内医疗行为逻辑，医药投资何去何从？》

外购药变更多了

还是拿上面张某买丙球的案例来说。

住院部只能给张某开8瓶丙球，如果张某需要继续治疗，那剩下的4瓶，他就必须院外自费购药了。

其实这种现象不少见，2020年上过热搜的张培爽（化名），就把医院告上了法庭。

张培爽（化名）父亲巨细胞感染，治疗下来发现，很多像“锋卫灵”抗生素、人血白蛋白、多粘菌素、丙球、更昔洛韦这些药品，都在医保目录内，但他都需要自费买。

治疗下来，院外购药50 多万元，全自费，医保一分也报不了。

其实，也不难理解，DRG 实施，医院出于控费考虑，医生开药的这道选择题，会越来越难做。

比方说，很多药有国产和进口之分，虽然用来治疗同一种疾病，但价格、功效和副作用有区别。

前段时间高发的支原体肺炎，有家长反馈，在公立医院普通部，医生只给开国产阿奇霉素，但进口的阿奇霉素治疗效果更好，宝宝退烧后，能减轻咳嗽症状。

于是，很多家长为了给小孩用进口阿奇霉素，宁愿花大价钱挂国际部的号。

这样来看，DRG 实施后，为了获得更好的就医体验，高额医疗费的压力其实变相转到了患者身上了。

2、DRG对“门诊”的影响

除了住院，其实DRG门诊也有影响。

可以给大家看一组数据：

美国在 1980 年实施 DRG 之后，门诊收入的占比从 13% 一路增长到 30%。

【华福证券】 DRG 对美国医疗行业的影响如何？对国内有何启示？

比方说，前面故事里的张某，医生就建议他到门诊自费打丙球。这意味着，之后看病，在门诊治疗需要花费的钱更多了。

DRG 的改革后，医生把治病的压力，从住院医疗迁移到了门诊治疗。

毕竟医保在门诊上的报销限额和比例一般更低，更多治疗费需要个人账户和自费来承担。

其实，一路聊下来发现，不论是住院还是门诊，DRG对百万医疗险报销本身影响并不大。

我们看下这张图：

医保扣费后，除去免赔额，百万医疗险照样还是100%报销，只是说因为DRG改革，治疗费少了，报销的费用会变少。

但眼尖的朋友也发现了，似乎往常靠“一张百万医疗险打天下”的人，保障可能不够用了。

1、如果想要更好的住院治疗体验

其实也有办法：

可以考虑「无社保」版本的百万医疗险，住院全自费，不用受限社保用药和社保报销（但价格会贵一点，部分也会受不同城市DRG制度影响，买前详询）；

或买百万医疗险，选择附加特需医疗，这样可以选择特需部就医和购药（可以解决部分进口药问题）；

或者是中高端医疗险，像公立医院的特需部、国际部、VIP 部，以及很多私立医院都可以报销，绕开了 DRG 影响。

另外，很多中高端医疗险，它的外购药及器材没有清单限制，符合要求都能报，并且不区分有无社保，责任内通通按 100% 赔付。

2、如果想增加门诊报销

很多百万医疗险，不包含门诊报销责任（只报住院医疗）

如果之后看病，门诊花销会变多，那门诊险的报销就变得尤为重要了。

解决办法：

单独购买门诊险，尤其是小朋友跑门诊比较多，家长可以重点考虑；

可以考虑能附加有门诊责任的百万医疗险，比如长相安就带上了少儿门诊报销责任。

另外像，尊享 e 生2023版也增加了一般门急诊保障，成人也能用。

最后，希望DRG改革在一定的试行期后，能最大限度回归它的“初心”，控费的同时，不牺牲患者的治疗体验。

同时，也希望之后更多的商业医疗不断更新，更好地为大家弥补医疗保障漏洞。