52万的医保内药，医保为何1分都不报？

网上有一个事件，闹得沸沸扬扬。

一个张姓男子，在父亲去世后，怒将医院和药房告上法庭。

原因是，2020年3月，张某父亲因肺移植术后感染，在无锡市人民医院住了十几天院。

医生给开的锋卫灵和白蛋白等处方药，因为医院买不到，被指定到外面的药房拿药。

药很贵，5毫升的锋卫灵就要2200元，前前后后买药掏了52万。

为了省点钱，张某在找海外代购时，意外发现这些药全都在医保目录内。

大部分可以用医保报销，但由于在院外购买，就只能全额自费。

张某气不过，向当地的卫健委投诉。

医生马上更改了用药方案，锋卫灵改为阿莫西林，蛋白药改为食补。

费用是降下来了，然而换药后，张某父亲的病情迅速恶化，最终在病床上离世。

“以医保问题起诉医院，这可能是第一案。”

想搞清楚这些问题，大家需要了解一个词叫“药占比”。

“药占比”是猛药，但有三分毒

“药占比考核”，其实是在2019年就被废除的政策。

长期以来，大部分公立医院“以药养医”，医院的主要收入，来源于药品。

这本无可厚非，但滋生了很多乱象，比如“回扣猖獗”、“药品滥用”，对患者很不友好。

于是，从2015年起，国家为了终止乱象，给医院下了一剂猛药：

硬性规定，公立医院的药品收入，不得超过医院总收入的30%，这就是所谓的药占比。

这个政策出发点是好的，但“是药三分毒”，又催生出了种种新弊端，比如：

于是，癌症患者的抗癌药、重症患者的白蛋白，一些创新药等等，开始在医院买不到了。

有的医生“曲线救国”，让患者去院外自费买药（即“外购药”）。

药是买到了，但花出去的钱不少，还不能医保报销。

想报“外购药”，医疗险靠不住

既然自费的“外购药”必然会存在，那有人就会问：

“能否通过商业医疗险分摊“外购药”风险？”

毕竟，不能因为医院开不出药，就用“平替药”。

尤其是一些癌症和重症，不得不通过“外购”来解决药品问题，以免耽误治疗。

但保险的答案是，不一定。

因为不是所有医疗险，都能报销外购药。

这里教大家选产品的时候看两点：

但凡有这样的表述，说明不报“院外药”。

因为外购药的发票是药房开具的，购药的钱，也是给到院外的药店。

这也是部分百万医疗险的“坑”点。

当然，也不是所有的医疗险不能报，有攻略给到大家。

很多百万医疗险，是可以附加“特定药品费用医疗保险金”的。

一般保险公司会给出一份“特药清单”，如果“院外药品”在清单之内，并且患者在指定的药房购买，百万医疗险可以报销。

比如e享护-医享无忧，附加特药保险金后

但有一点提醒大家，在挑选百万医疗险的时候，要考虑特药清单的产品丰富度。

e享护-医享无忧 清单里有88种特定药品，囊括了大部分创新药、靶向药，而且0免赔额，这一点很nice。

假设清单不够全，市面上还有一些专门应对外购药风险的“特药险”，可用来补充百万医疗的不足之处。

有些百万医疗险，虽然可以报院外药，但是它会有一个要求，就是必须是社保范围内。

那社保目录外的药，一般不报。

比如120万一针的CAR-T细胞疗法，目前还没有进入医保，另外还有一些属于社保外的靶向药。

如果癌症患者需要用到这些药，一些百万医疗险就不报销。

所以，要选百万医疗险，一定要选社保内外都能报的。

比如，e享护-医享无忧，涵盖了CAR-T、格列卫等抗癌特药，不限社保范围，而且能保证续保20年。