整理了2400+个理赔问题，我发现了你最关心的10大要点！

理赔作为我们的本职业务，大大小小的问题都经历过，但是对于保民朋友们来说，每一个具体的问题落到自己身上，都是大难题。
                   

最近，我们加班加点花了很多时间，在百度知道、搜狗问问、悟空问答、贴吧、知乎等各大平台完整搜寻了一遍，整理了理赔相关的2400+个问题。

而今天就出现频次最多，也就是大家最关心的10个问题进行解答。话不多话，开整吧！
                  

• 理赔难吗？

• 怎么进行理赔？

• 理赔时间？

• 理赔&病历、医保卡

• 理赔调查

1、理赔难吗？

其实只要投保环节符合规定、理赔按流程走，理赔就不难。而这就需要满足几个条件：

1. 保险合同有效：也就是做到了如实告知（这点是绝大部分理赔纠纷都会涉及到的），保险合同在有效期内，按时交付保费。

2. 属于保险责任：这个也是判定是否理赔的关键因素，很多关于重疾理赔的定义经常存在是否在条款责任内的争议。

3. 不在责任免除范围：保险合同里一般会有免责条款，也就是出现这些情况不在赔付的范围内，例如酒驾、无证驾驶等。

4. 保险事故属实             

（图片来源：pixabay）            

然而为什么大家普遍有一种“理赔很难”的认知，是因为保险的内容和条款确实很多，涉及到法律、医学判定等多方面。

普通保民甚至有些保险从业人员都没办法弄清楚全部内容，这就导致在投保环节以及出险理赔环节会出现各种问题。

这也就告诉我们应该具备充分的意识：投保时一定要仔细弄清楚各个环节和条款，出险后按照正常流程来申请理赔。

万一出现理赔纠纷，自己的正当权益受到损害，就要积极寻求协商或者法律诉讼等手段。

关于网上买保险，其实互联网跟线下一样，只是另一种销售渠道而已，产品还是一样的。

现在随着网络化普及，线上理赔也比较方便，不少保险也都开通了一键理赔服务，也就不存在网上买保险比线下买理赔难的问题。

2、怎么进行理赔？             

申请理赔的流程：            

报案——提交理赔材料——材料审核——理赔结果——发放保险金。

报案一般需要提供出险时间、出险地点、事故经过、就诊信息等以供记录。

（图片来源：pixabay）            

注意事项&材料：            

1. 有权领取保险金的人才有资格报案，即投保人、被保险人和受益人

2. 出险后 10 日内要报案，最好是出险后马上报案，避免拖延 

3. 申请理赔需要准备的材料：

通用材料：理赔申请书、保险合同、被保险人身份证、申请人身份证、银行账号、申请人与被保险人关系证明          

医疗费保险资料：医院开具的诊断证明、结算明细、住院（门诊）病历、费用发票（收据）           

身故责任：死亡医学证明、户口注销证明、 火葬证明、关系证明、继承人身份证；           

重疾责任：诊断书、住院（门诊）病历。       

当然也会有具体公司具体产品要求的材料不同，具体可跟业务员进行沟通。

4.申请理赔一般要等5-10天，情况复杂的会有核赔员到现场进行勘探询问。

3、理赔时间？

根据《保险法》第二十三条规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定；情情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。

也就是我们常说的30天理赔时效。

4、理赔&病历、医保卡         

我们有时候会看到“病历写错一个字，损失了几十万赔偿”之类的新闻，可见病历在保险理赔中的重要性。

所以买了保险的朋友，看病时一定要注意病历。

1.可以先知会医生已经购买了商业保险，告诉医生病历填写注意措辞，像和实际病情不相干的内容不要写。    2.一定要去公立医院，最好是二级以上。    

3.如果是意外造成的，要将意外事由写进去。           

4.最后一定要注意保存。

如果病历有错误怎么办？            

如果是名字错误，让医院重新开病历或者开具医生笔误证明；

如果是错别字，不要随意涂改，保留之前的笔迹，再让医生根据规范进行修改；

如果是患病时间写错，把时间写成了买保险之前，除了让医生根据《按照病历书写基本规范》修改外，还要加盖医院公章证明病历真实性。

总之，大家看病时一定要多多注意病历这块。不过只要是正规投保，如果病历上出现了错误，最终调查清楚了，还是会理赔。

（图片来源：pixabay）            

首先，我们强调了很多次的，医保卡千万不要外借，有外借记录的话在投保时要如实告知保险公司。

如果是已经用自己的医保卡给家人买药，有的保险公司的核保政策是可以接受医保卡外借，那么可以申请人工核保。

但是要有自证的材料，比如本人连续两年或三年的体检报告，证明自己健康、没有医保卡外借购药或就诊所涉及到的疾病，而保险公司会根据所提交的材料进行审核。

如果提交的核保资料可以证实被保险人确实没有患相关疾病的话，还是有核保通过的可能性的。

5、理赔调查

保险理赔调查一般分为两个方向：            

1. 是否属于保险责任范畴，也就是你的这个情况在不在保险合同界定范围内，保险公司会审核是否属于理赔范围。

2. 是否符合真实性。如果提交的病历材料中有不符合健康告知、投保前发生的疾病等疑似情况，如果与该次理赔有冲突，保险公司就会进行深入调查。

涉及到大额理赔或者某些特殊情况时，保险公司会展开调查医疗记录，并且还是合法合规的查询，并不构成侵犯我们的隐私。

因为我们在投保时，就已经授权保险公司调查我们医疗记录的权力。

（图片来源：pixabay）            

而保险公司的调查能力也是难以低估的，除了常规的体检报告、病历本、医保卡记录等方式外，还有其他一些：

1、医疗记录           

2、面访：面访案件相关人员，调查了解案件全过程，包括各种细节；           

3、政府机构：包括村卫生站、居委会、派出所等；          

4、其他渠道：同业理赔咨询或委托第三方调查机构查询。

好了，以上就是我们从2400+个问题整理出来的10大问题解答上篇，由于内容篇幅过长，后面5个问题将于下篇进行再次分享，欢迎大家关注。